Ich wünsche die Durchführung der folgenden Gesundheitsleistung(en): __________________________________________________________________________________________________ Mir ist bekannt, dass diese von mir gewünschten ärztlichen Leistungen in der Regel nicht zum Leistungskatalog einer gesetzlichen Krankenkasse gehören und dass die Liquidation für diese Leistungen auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erfolgt. Für Leistungen außerhalb der GOÄ werden die Kosten je Sitzung vor Behandlungsbeginn festgelegt.
Die Rechnung ist von mir im Anschluss an die Behandlung zu bezahlen (bzw. bei Minderjährigen vom gesetzlichen Vertreter). In den meisten Fällen übernehmen private Krankenversicherungen und Beihilfestellen die Kosten (mit Einschränkung bei der Bioresonanztherapie). In wieweit meine Krankenversicherung oder Beihilfestelle die Behandlungskosten übernimmt, werde ich ggfs. selbst klären.
____________________ _________________________________ Ort / Datum Unterschrift (bei Minderjährigen vom gesetzl. Vertreter)
Am Tag der Leistungserbringung bitten wir Sie, den Betrag bar oder mittels ec-Karte zu begleichen. Bei Terminversäumnis, d.h. fehlender Terminabsage mind. 2 Arbeitstage vor Termin, werden wir Ihnen einen Verdienstausgleich von 20,- € bei 30min. bzw. 40,- € bei 60min. in Rechnung stellen. (§615 BGB)
Weitere Einzelheiten erfragen Sie bitte bei unserem Praxisteam.
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